流行病学调查表
（中南）
信息采集
基本信息
1. 姓名
*
2. 病种
*
DF（登革热）
JK（基孔肯雅热）
3. 性别
*
男
女
4. 年龄
*
岁
5. 职业
6. 工作单位
7. 电话
*
8. 现住址
*
病情信息
9. 出现症状日期 / 发病日期
*
10. 既往是否患过登革热
*
是
否
11. 既往是否患过基孔肯雅热
*
是
否
12. 主要症状及就诊情况
发热
有
无
皮疹
有
无
关节痛
有
无
流行病学史
13. 流行病学史
近14天在广州
是
否
野外 / 动物接触
是
否
家中有蚊帐
是
否
灭蚊方式
蚊香
灭蚊灯
无
同住人情况
14. 同住人情况
同住人数
0人
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
8人
9人
同住人是否有相关症状
是
否
同住人姓名（多个用顿号、或逗号分隔）
其他
15. 同意上门灭蚊
*
是
否
调查时间
*
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流行病学调查表
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